結果そのものを追わず原因を目標化できる事例(医療現場より)
医療ミスは死亡という最悪のケースにつながる危険性を秘めている。だからといって死亡事故0件を目標に掲げるわけにはいかない。永遠のテーマであり、当然のことであり、でもいつしかスローガンに堕する危険性を秘めている。
医療現場でも安全管理の取り組みとして、ヒヤッとした事例、ハッとした事例を調査し公表し始めているようだ。
スローガンをただ闇雲に唱えるよりも現状の危険性をしっかり把握し、その改善を目標化できれば少しずつでも事故は減っていくに違いない。
~ あわや医療事故18万件 2006年8月10日 日経新聞掲載 ~
一歩間違えば医療事故になりかねない「ヒヤリハット」事例が、調査対象となった全国の国立病院や大学病院など約250の医療施設で、昨年一年間に約18万2千件あったことが9日、財団法人「日本医療機能評価機構」のまとめで分かった。経歴3年以下の経験の浅い人が全事例の約四割に上った。ヒヤリハットが患者に与えた影響は「間違いが実施されたが、影響はなかった」が70.4%と最多。「間違いの実施前に発見され、影響は小さかった」が11%「実施前に発見されたが、影響は大きかった」も1%あった。
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文責:田辺和彦
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